緊急支援要請の入力フォームです。
ただし入力して頂いても必ずしも支援できるとは限りません。
また食品や支援日数についてもご希望はお伺いしますが、
ご希望通りにならないこともあります。

緊急支援は第三者機関を通しての支援となります。
お急ぎの場合はフォームに入力後、お電話ください。

なお、収入や家族構成などの情報は支援食品の量や内容の参考にしています。
また基本的には生活保護費を受給されている方は緊急支援の対象外としていますが、特段の事情がある場合は例外的に1度のみ支援させていただくこともあります。

上記、ご了承願います。

メモ: * は入力必須項目です